東京医療センターの重大医療事故（９）からつづく
■■■赤坂一ツ木法律事務所 弁護士■■■
■■■東京リベルテ法律事務所 弁護士■■■
赤坂一ツ木法律事務所 弁護士 東大法卒 60歳台後半（当時）
東京リベルテ法律事務所弁護士 早大法卒 20歳台（当時）
≪≪≪医療事故≫≫≫
2015年5月8日に母は”卵巣癌の疑い”で溜まった腹水を誤って全部抜き取られ、一月半後の6月22日に自宅で息を引き取った。享年81歳。
2015年9月28日、母の病気の経過をまとめた資料を持って東京医療センターを訪ね、医療事故として調査してほしい旨伝えた。担当の企画課員は、『事故調査委員会を立ち上げて調査する』と応じた。
2015年12月16日、東京医療センターに医療事故調査の進捗状況を問い合わせた。企画課員は、産婦人科の主治医が『処置内容に問題はなかった』と言ったので、そのまま調査もしないで2月半の間放置していたと応えた。
医療事故でなければ事故調査をしたが、医療過誤は認められなかったといって、さっさと連絡してくれば済むことなのに、現実に医療過誤があったがゆえに対応に苦慮して、ずるずると2月半もの間放置していたようだ。
企画課員が連絡をためらって、納得のいく理由もなく二月半もの間放置したことで、東京医療センターは医療事故の存在を事実上認めたことになる。
企画課員のあまりに無責任な返答に悲憤慷慨したが、けじめをつけられない東京医療センターにこれ以上かかわっても埒が明かないと諦め、警察に相談することにした。
2016年1月7日、警視庁碑文谷警察署に告訴状を持参して、母の医療事故について相談したが、解剖所見がないとの理由で受理されなかった。ただ病院の担当医師から治療内容についての説明の場を設けることはできるとのことだったのでお願いした。
2016年1月21日、東京医療センター産婦人科の科長と主治医から、母の腹水穿刺について説明を受けたが、問題はなかったの一点張りで、話し合いは平行線のまま終わった。
2016年2月9日、科長の勧めで、600頁余のカルテを入手。
≪≪≪医療事故研究会≫≫≫
2016年2月8日、区役所の無料法律相談で、母の医療事故被害について相談した。
無料法律相談の受付でアルバイトの係員から、医療事故でしたらこんなのもありますよと言って、『医療事故研究会』のパンフレットを渡された。
受付で渡されたパンフレットを無料法律相談の担当弁護士に見せたが、そんな研究会のことは知らないとの返事であった。
その場で弁護士の知人に電話で確認してもらったところ、ちゃんと活動している組織のようだから、相談してみたらと言われた。無料法律相談室に備えてあった弁護士関係の資料の説明も一緒に受けた。
受付で渡された『医療事故研究会』のパンフレットは区役所が正式に相談者に渡しているものではなく、受付のアルバイト係員の判断で勝手に渡していたようだ。
『医療事故研究会』は、区役所の担当窓口に話を通さないで、裏口から受付のアルバイトに手渡して配布を依頼していたようだ。
『医療事故研究会』のホームページで活動内容を調べてみたところ、
『担当弁護士の専門性を高め、よりよい事件処理ができるよう、毎月1回例会や、年に1回の合宿を行い、担当事件の報告、判例研究、医学知識勉強会、医師や外部講師の講演などにより継続的な研修をしています。』
と表示されていた。これを読み、この研究会に属している弁護士は医学問題に明るく、必要であれば随時関連する分野の専門医から助言、協力を得られる体制がとられていると受け取り、期待できそうだと思ってしまった。
2016年2月23日、『医療事故研究会』の受付の当番弁護士に電話で相談内容を伝えたところ、調査カードを送るので医療事故内容を記入して返送するようにとのことだったので記入して返送した。
2016年2月26日、『医療事故研究会』が選任した、東京リベルテ法律事務所の弁護士から電話を受けた。
2016年3月4日、同じく『医療事故研究会』が選任した赤坂一ツ木法律事務所の弁護士の事務所を訪ね、同弁護士と東京リベルテ法律事務所の弁護士に母の医療事故の経過をまとめた資料を渡して説明した。
赤坂一ツ木法律事務所の弁護士は、こういうのは難しいんだよな、と言ったが私も簡単に解決できる問題とは考えていなかったので、そんなもんだろうと思い、同弁護士の言葉を重くは受け留めなかった。
医療事故調査契約をしてから報告書を作成するのに半年くらいかかると言われ、ちょっと長いとは思ったが、問題が単純でないことは承知していたので、しかたないと思った。ただし報告書作成にあたっては、専門医の意見書をつけてほしいと念を押した。
2016年3月9日、東京リベルテ法律事務所の弁護士に医療事故調査を依頼する旨伝えた。
2016年3月19日、契約書類と調査費請求書を受領。3月21日、契約書に署名、捺印して弁護士に送付。翌日、契約金を振り込んだ。
契約金を振り込む際、該当する口座は存在しませんと銀行のATMに表示されたので、やむなく一旦自宅に戻り弁護士に電話で確認したところ、銀行の支店名を間違えて書いてしまったとの返事。
銀行に戻り、正しい支店名で振り込んだが、自分の振り込み口座の支店名を誤表記するとは、いかに新米の弁護士とはいえ、あまりにお粗末な出来事であった。
≪≪≪医療事故調査報告書≫≫≫
事故調査報告書作成に半年ほど必要と言われていたが、半年過ぎても連絡がないので、2016年9月29日に東京リベルテ法律事務所の弁護士に問い合わせたところ、あと1～2カ月必要で、12月には報告できるとの返事。
2016年12月22日、契約から9カ月経ってやっと赤坂一ツ木法律事務所で、両弁護士から医療事故調査報告書の説明を受けた。
報告書の内容を一言でいうと、中途半端な医学知識しかない素人の作文でしかなく、専門医の意見書を付けるよう念を押しておいたのに付いていなかった。
両弁護士ともに専門的な助言、協力を受けられる医師との繋がりがなく、訴訟に持ち込むにしても、専門医の協力が得られそうにないので、最初から医療事故ではなかったとの前提で報告書をまとめたようだ。
これはまさに詐欺そのもので、弁護士の倫理規範に反する由々しき行為といえる。
≪≪≪腹水穿刺についての弁護士の結論≫≫≫
母の腹水穿刺のキーポイントについて簡単に説明する。
精神疾患に伴う抑うつ状態にあって、注意力が減退していた研修医が、2015年5月8日の腹水穿刺の際、超音波エコー装置で腹水量のチェックを怠り、メインの腹水溜まりの腹水を誤って全量排出してしまった結果、『穿刺針が内臓に突き刺さる致命的な損傷を与えた』。
しかも研修医は、内臓に突き刺さった『(穿刺針の)向きと深さを変え、さらにシリンジ(注射器の筒)で陰圧をかける』という二重、三重のダメ押しまでして、回復不能の損傷を内臓に与えた。
2L以下の腹水量での穿刺では、腹部膨満感の緩和にはならないどころか、腹壁と内臓の距離が近いため、一歩間違えれば内臓損傷の危険が非常に高くなるにもかかわらず、主治医が無謀にも腹水穿刺を決断したことが、研修医による重大医療事故に至ったことを考えると、主治医の責任は研修医とは比べ物にならないくらい大きい。
弁護士による医療事故調査報告書では、こうした重大な問題点にまったく触れることなく、
『腹水の全部排出を禁止した文献は発見できなかった。腹水
が全部排出されたという事実をもって、不適切であった主
張することは困難であると考える』
と、まったくピント外れな結論となっている。
結論ありきのデタラメな報告書に唖然とさせられた。
≪≪≪心房細動治療についての弁護士の結論≫≫≫
母の心房細動治療の経過を簡単に説明する。
2015年2月9日、循環器科の医師が『2015-02-09標準12誘導心電図』を見た段階で、
『脳梗塞の心配があり、ほって置く訳には行かない』
と母を脅し、心房細動の治療を決めた。
2015年2月23日に循環器科医師は、『2015-02-22の24時間ホルター心電図検査』の結果が、『要治療』ではなく『要観察』であったにもかかわらず、メインテート(降圧薬)、シベノール(抗不整脈薬)、エリキュース(抗凝固薬)の処方を決めた。
循環器科医師は『本人と相談し抗凝固も含め投薬開始する』とカルテに書いているが、相談ではなく脅しであった。母は『もうそのままでいい』と言ってるのに、脳梗塞になると脅迫して服用を強要した。
しかも2015年3月9日にエリキュース(抗凝固薬)を処方した次の診察日である3月30日には、『24時間ホルター心電図検査』の結果も渡さないで、訪問医に診察と処方を『丸投げ』している。
循環器科医師は脳梗塞になると脅しておきながら、自身で以後の経過観察をすることなく、さっさと診察、処方を訪問医に丸投げするような、医師としての責任感、使命感、良心を著しく欠いた実にデタラメでチャランポランな医師であった。
訪問医が2015年4月1日にメインテート(降圧薬)を、6日にはシベノール(抗不整脈薬)をそれぞれ半減するよう母に電話で指示。
2015年4月13日に予約外で循環器科医師の診察を受け、訪問医による測定で脈拍が40台に落ちていたので、訪問医の指示でメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を半減したと伝えたが、
『正確に脈をカウントできていたかどうかが問題』
と言って、循環器科医師の最初の処方に戻すよう指示されたが、戻さなかった。
2015年4月22日には母がお腹が辛いというので、産婦人科の主治医が、メインテート(降圧薬)、シベノール(抗不整脈薬)、エリキュース(抗凝固薬)すべての服用を中止するよう指示。
心房細動治療薬3薬の服用を止めたことで、2015年5月に入ると体調がだいぶ上向いてきた。
しかし残念なことに、その直後の産婦人科の主治医による腹水抜きで、最悪の事態を迎えることになってしまった。
循環器科医師は、『24時間ホルター心電図検査』の結果を棚に上げ、『脳梗塞になるといって恐怖感をあおって』、『百害あって一利なしの治療薬を処方』したあとも、自身でまともに経過観察することもなく訪問医に『丸投げ』して、母への診察関与を絶ち切った。
循環器科医師による一連の処置内容を、両弁護士は肯定的に説明し、
『一連の投薬が、心房細動の治療として不適切であったとは
いえない。』
と、極めて安易に予定調和の結論を出している。
専門的な助言、協力を得られる医師との繋がりがないので、裁判には持ち込めないと考え、医療事故ではないという、実に不謹慎で無責任な結論ありきの報告書にまとめている。
≪≪≪病理解剖についての弁護士の結論≫≫≫
医療事故報告書は解剖について以下のように説明している。
『患者は、死後の解剖を希望しており、病院側も了解してい
た』
『死後も、遺族から解剖希望がでたものの、死因は病死で明
らかと説明し、実施しなかったが、医師には、本人(遺族含
む)の求めがあった場合には、病理解剖を実施し、その結果
に基づいて死因を説明すべき診療契約に付随する義務を負
っていたと解される』
主治医は、診療契約に付随する義務を負っていながら、義務を果たさなかったということである。
病理解剖についての弁護士の説明に異論はない。
≪≪≪医療事故調査報告書（１）のコピー≫≫≫
≪≪≪医療事故の再調査を要請≫≫≫
2016年12月22日に説明を受けた医療事故調査報告書は、医学知識が乏しい弁護士が医学書を見ながらまとめた、まったくの的外れの報告書で、専門医の意見書も付けられていなかったので、専門医の意見書を付けた報告書を再度出すよう要請した。
専門医の意見書を付けた報告書の作成に、最初3カ月と言い、すぐにいや6カ月待ってほしいと言われ長すぎるとは思ったが、ここまで来たからには中途で止めるわけにもいかず、やむなく了承した。
2017年6月29日、専門医から聴取した意見をもとに、両弁護士がまとめた医療事故調査報告書の説明を、赤坂一ツ木法律事務所で受けた。
報告書は両弁護士が医師を装って作文した稚拙な内容で、予想していたとはいえ、まったくの期待外れの落胆、鬱憤ものであった。
専門医であれば具体的な事象、根拠をあげ、治療主体と治療内容の事実関係を明確にして、客観的な視点から治療の適否を判断するものであるが、両弁護士がまとめた報告書は、具体的な根拠を示さず、治療主体が誰であるかも曖昧で漠然とした感想文調の説明で、一読して医学の素人の作文であると判断できるしろものであった。
≪≪≪”専門医？”による医療事故調査報告書≫≫≫
報告書のはじめに、
『隣接県内の産婦人科医及び心臓外科医に、事前にカルテを
送付のうえ、面談にて、意見を聴取しました。医師らから
聞き取った内容は、以下のとおりです。』
と書いているが、私はカルテと一緒に、母の病気の経過についてまとめた資料も弁護士に渡しているが、両弁護士は意見聴取した医師にカルテしか送付していない。
医師はカルテだけでは治療経過の全容を掴めないので、治療の背景情報を聴取して診断するものだ。背景情報なしではまともな診断はできない。
責任ある医師なら、カルテだけ渡されて医療事故調査報告書を書いてほしいと頼まれても、不十分な判断情報しかないので、まず引き受けることはない。
この段階で既に医師が介在していないことがわかる。両弁護士が医師を装って書いた『偽装報告書』であると白状しているようなものである。弁護士らしからぬ稚拙で間抜けな医療事故調査報告書の書き出しである。
≪≪≪腹水穿刺について≫≫≫
産婦人科医師の意見として、
『全体の印象として、治療行為に特段の問題があるようには
見えない』
『全体として、丁寧な医療を受けていたといえる』
『腹部全体に炎症が起きている状態なので、腹水を全て抜く
ことは不可能。陰圧をかけることはあまりしないが、試し
てすぐやめているので、問題があるとは言えない。超音波
で確認しながら行われたので、内臓を傷つける可能性はき
わめて低い。』
等々、いろいろ書かれているが、医学の素養のない未熟な人物が書いたあまりにお粗末な感想文レベルの報告書で、医療事故には当たらないという結論に導く目的だけでまとめられた稚拙な駄文である。こんなレベルの調査結果報告書を出して、弁護士としてのプライドを保てると思っているのか。恥ずかしくないのか。
『治療行為に特段の問題があるようには見えない』とあるが、研修医がメインの腹水溜まりの腹水を誤って全量排出してしまったことで、『穿刺針が内臓に突き刺さり』、さらに『(穿刺針の)向きや深さを変えて、シリンジ(注射器の筒)で陰圧をかけている』のに、特段の問題があるようには見えないとは、まともな判断能力があるのかといいたい。
『腹水を全て抜くことは不可能』とあるが、研修医は『腹水700mlで流出止まった』とカルテに書いている。メインの腹水溜まりの腹水がすべて流出している。
『陰圧をかけることはあまりしない』とあるが、メインの腹水溜まりの腹水がすべて流出したあとで、陰圧をかけることなどありえない。『試してすぐにやめている』とは、カルテのどこに書かれているのか。すぐにやめたら内臓を損傷することはないというつもりか。バカを抜かすでない。
超音波装置は、穿刺後すぐに病室から診察室に引き上げて治療現場にはないのに、架空の超音波装置を勝手に都合よく設置している。
両弁護士の目は節穴で、思考停止状態にあるようだ。早い話バカ。
≪≪≪心房細動について≫≫≫
心臓外科医の意見として、
『薬の内容は適切で、この治療内容で死期を早めたとは思え
ない。ガンを原因として亡くなったとみてよい』
『検査レポートで要観察となっているのは、24時間ホルター
心電図を判読した医師の意見であり、検査結果全体をみる
と、治療は必須な状態である』
『身体への侵襲を伴わない治療であり、癌への影響を考慮す
ることはない』
『3種の薬の処方内容も適切である。これらの薬で癌が悪化す
るということはない。心臓病で、腹水が溜まることもある
から、心房細動の治療は、腹水に関してはプラスに働いて
いるはずだ』
『投薬後、平成27年3月30日の心電図も正常になり、治療の
効果がでている。脈が下がりすぎたため、薬の量を減らし
ている』
『全体の治療を総括しているのが、産婦人科の医師である。
病状が進行し、薬を飲むこと自体が体の負担になるので、
最終的に、心臓病の薬は中止している』
『各治療行為の過程に、特段の問題はないとの意見であっ
た』
等々、ずぶの素人が勝手に創作したことを書き連ねている。
心房細動治療薬で死期を早めてはいないとか、癌が悪化することはないとか、腹水に関してはプラスに働いている等々、ピント外れの説明をしている。問題のポイントがまったく掴めていない。
『ガンを原因として亡くなったとみてよい』とあるが、専門医であれば明確な根拠を示したうえで判断を下すはずであるが、根拠が明示されてない。そもそも主治医の診断は、”癌”ではなく、”癌の疑い”であった。
『要観察となっているのは、24時間ホルター心電図を判読した医師の意見であり、検査結果全体をみると、治療は必須な状態』とあるが、心電図を判読した医師は、検査結果全体を見ないで要観察と判断したとでもいう気か。検査結果全体を見ないで、どこを見て要観察と判断したというのか。この調査報告書を書いた人物は頭が悪すぎる。要するにバカ。
具体的な根拠データも示さずに『検査結果全体をみると、治療は必須な状態』などと書くのは客観性に欠ける素人特有の曖昧で漠然とした表現である。なんの説得力もない事故調査報告書である。
服薬で腹水が増大してお腹が辛くなっているのに、『身体への侵襲を伴わない治療』であると断言している。侵襲の意味を理解して書いているのか。
『3種の薬の処方内容も適切である。これらの薬で癌が悪化するということはない。』とあるが、高血圧でもないのにメインテート(降圧薬)を処方し、3種の薬の服薬で脈が40台まで下がっているのに、処方内容が適切とは、『バカも休み休みに言え』。カルテのどこを見て適切と判断しているのか。繰り返すが主治医の診断は、”癌”ではなく、”癌の疑い”であった。
『これらの薬で癌が悪化することはない』のではなく、これらの薬で腹水が増大してお腹が辛くなったということである。論点がずれている。なにが問題であるか理解できていない。
『心臓病で、腹水が溜まることもあるから、心房細動の治療は、腹水に関してはプラスに働いているはずだ』と書いているが、実際は腹水が増えてお腹が辛くなって腹水穿刺をすることになった。プラスに働くとはどういう意味で書いているのか、まったくもって意味不明。両弁護士は論理性に欠ける思考回路の持ち主のようだ。これで弁護士が務まるのか。
『脈が下がりすぎたため、薬の量を減らしている』とあるが、訪問医の指示で薬の量を減らしたが、循環器科医師は減らさないで元の量に戻すよう指示している。循環器科医師の指示はスルーして戻さなかった。カルテのどこを見て書いているのか。『うわの空』で報告書を書いている。
『病状が進行し、薬を飲むこと自体が体の負担になるので、最終的に、心臓病の薬は中止している』とあるが、実際は心房細動治療薬で腹水が増加し、腹部が圧迫されて苦痛を感じるようになったから、産婦人科の主治医が心房細動治療薬すべてを止めさせて、腹水穿刺を実施したということである。その結果は悲惨なものであったが。
『薬を飲むこと自体が体の負担になる』とは子供の感想文のような曖昧で漠然とした表現である。具体的などういう状況なのか明記すべきであろう。
『全体の治療を総括しているのが、産婦人科の医師である』と書いているが、産婦人科と循環器科は縦割り組織の弊害でまったく連携していない。産婦人科医師は医師歴2年の新米で、循環器科医師は50歳台なので、産婦人科医が全体の治療を統括する立場にはない。勝手気ままに創作した自由作文。
『各治療行為の過程に、特段の問題はないとの意見であった』には、ただただ呆れるばかりである。『バカのうわ言』でしかない。お花畑で午睡でもしてたのか。
いづれの説明も主語が無く、根拠もなしに曖昧で漠然とした、論理性に欠ける表現に終始していて、医学の素人の稚拙な感想文でしかなく、まともに読む気も起きない駄文である。事故調査報告書の書き方の基本をまったく理解していない。この事故調査報告書を書いたのは、よほどのバカだろう。
結論ありきの報告書で、はなからまともに調査、検討しようという姿勢が見られない。勝手な創作を交えながら強引に問題はないという結論に持ち込んでいる。
初回の事故調査報告書の作成に9カ月かかり、さらに専門医の意見に基づく2度目の報告書にも6カ月を要し、都合1年3カ月もの時間を費やして、少なからぬ調査費用をかけたのに、それらにまったく見合わない素人の駄文を掴まされた。
両弁護士は、呆れるばかりのイカサマ弁護士で、両者による医療事故調査報告書は何の足しにもならない駄文で、内容には愕然とさせられた。
帰り際にこの医療事故調査報告書は詐欺報告書だと言って両弁護士を罵倒し、詐欺で訴えてやると言い残して赤坂一ツ木法律事務所をあとにした。
≪≪≪医療事故研究会の弁護士≫≫≫
第一義的には担当した両弁護士の自覚、見識、能力の問題であることは確かだが、両弁護士を選任、紹介した『医療事故研究会』にも一定の責任があると考える。
『医療事故研究会』の所属弁護士は、いかなる基準で入会を認められているのだろうか。本当に当該医療問題に適任の弁護士を選任しているのだろうか。所属弁護士と各専門分野の医師との連携に、『医療事故研究会』はどのような形で関わっているのか。個々の弁護士任せのように見えるが。
赤坂一ツ木法律事務所の弁護士は、『医療事故研究会』発足当初からのいわば設立メンバーで、しかも『医療事故研究会』の事務局長を2009年から2014年まで5年間務めている。設立メンバーでかつ、医療事故調査を依頼した2016年に近い5年間事務局長を務めていた人物による、詐欺まがいのデタラメな医療事故調査報告書を見れば、他の『医療事故研究会』メンバーについても、後は推して知るべしであろう。
『医療事故研究会』を初めて利用してみて、数多くの疑問を感じた。私個人の見解としては、『医療事故研究会』に依頼しても、どんなレベルの弁護士が選任されてくるかまったく分からないので、人に勧めることはできない。
当該分野の医学に関する専門知識を持ち合わせているかどうかも不明確な弁護士を、調査依頼案件に順繰りに割り振っているだけではないだろうか。だとしたら、当然『医療事故研究会』の利用は見合わせるのが無難だろう。
『弁護士に医療事故調査依頼』（１）～（３）で医療事故調査報告書の内容を詳しく説明しているので、詳細はそちらを読んでいただきたい。
東京医療センターの重大医療事故（１１）につづく
≪≪≪医療事故調査報告書（２）のコピー≫≫≫
