東京医療センターの重大医療事故 ★問題点整理★（１）
≪≪≪母の医療事故の大まかな経緯≫≫≫
母は亡くなる30年以上前から、国立東京第二病院、現在の独立行政法人国立病院機構 東京医療センター呼吸器科に通院して、肺病の後遺症の診察と処方を受けていた。
2013年6月、東京医療センター産婦人科で診察を受けたところ、3カ月前に研修を終えたばかりの主治医が『卵巣癌が最も疑われる』、『卵巣癌であればⅢ期以上』と診断。卵巣癌の診断は手術で摘出したものを、病理組織診断することで診断が確定すると説明。
手術も検討したが、肺機能に問題があって予後に不安が残ると分かり断念。
以降、2013年11月に漢方の抗腫瘍薬、2014年4月にマイクロ波による温熱療法等を試みたが、共に逆効果しかなく一時的に体調が悪化。
体調が悪化したため、2014年8月から9月にかけてごく弱い放射線治療を受けたところ、予想外の効果があって体調が持ち直した。
2014年10月には、呼吸器科の医師、産婦人科の主治医ともに『奇跡が起きた』と喜ぶほどの回復ぶりであった。
2014年11月には、主治医から『腫瘍(癌)が縮小しており、腫瘍(癌)の心配がなくなってきた』と言われた。
2015年1月、眼科研修医が白内障と診断し、手術を受けることになったが、心電図検査結果を見て、『心房細動の疑いがあるので、心房細動の治療を受けなかったら、白内障の手術は行いません』と告げられた。
2015年2月、循環器科(現、心臓血管外科)医師が心電図を見て『脳梗塞の心配があり、ほって置く訳にはいかない』と診断。
『24時間ホルター心電図検査』による精査結果は、『要観察』であったのに、2015年2月にメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)、3月にはエリキュース(抗凝固薬)を加えて、計3種類の心房細動治療薬を処方。
2015年2月に右目、3月に左目の白内障手術を受けた。
心房細動治療薬を服用したことで、2015年4月に入ると腹部膨満感に悩むようになり、向かいに住む東京医療センター産婦人科の元看護師長に相談したところ、腹水抜きを勧められた。
2015年4月22日の診察で、主治医は『穿刺は肝臓・小腸近く、現時点の量ではリスクの方が恐い』と、腹水を抜くには量が少ないことを危惧。
2015年4月28日の診察では、元看護師長の直談判により、主治医が腹水穿刺を決めた。
2015年5月7日、8日に主治医の指揮、指導のもと、研修6年目の研修医が腹水穿刺を実施したが、『精神疾患に伴う抑うつ状態にあって、注意力が減退していた』研修医が、メインの腹水溜まりの腹水を全量流出させて、内臓を損傷するという『重大な医療事故』を起こした。
2015年5月20日、腹水穿刺後はじめての診察で、主治医が突発的に青天の霹靂の『余命3ヶ月宣告』。
内臓損傷が直接の死因となって、余命3ヶ月宣告を受けた一月後の2015年6月22日に母は自宅で息を引き取った。享年81歳。20日後の7月12日には研修医が後を追うように『過労自殺』。
母が亡くなってすぐ、かねてより母が主治医に直接お願いしていた解剖を依頼したところ、
≪医学的には既に診断がついていることなのです。≫
≪いまさら解剖しても得られるものは何もありません。≫
と、にべもない返事が返ってきた。
2015年9月28日、母の病気の経過をまとめた資料を持って東京医療センターを訪ね、医療事故として調査してほしいと伝えた。担当の企画課員は、『事故調査委員会を立ち上げて調査する』と応じた。
2015年12月16日、企画課員に医療事故調査の進捗状況を問い合わせたところ、主治医が『処置内容に問題はなかった』と言ったので、そのまま調査もしないで、2月半の間放置していたと答えた。
2016年1月7日、告訴状を持って碑文谷警察署に母の医療事故について相談したが、証拠となる解剖所見がないとの理由で受理されなかった。
2016年1月26日、碑文谷警察署の計らいで、産婦人科の科長と主治医から、母の治療内容について以下のような説明を受けた。
≪大量の腹水抜きに際し、事前に患者に説明する必要のあるリスク事項は無く、
リスクは血液検査や点滴と同じレベルである。≫
≪腹水抜きにリスクはないので、リスクの説明はしていない。≫
2016年3月22日、赤坂一ツ木法律事務所弁護士、東京リベルテ法律事務所弁護士の両弁護士と、医療事故調査契約を結んだ。両弁護士は『医療事故研究会』からの紹介であった。
2016年12月22日に両弁護士から医療事故調査結果報告書を受けたが、結論ありきの『でっち上げ報告書』で、専門医の意見書も付いていなかったので、専門医による再調査を要請。
2017年6月29日、専門医の意見を両弁護士が聴取してまとめたとする報告書を受けたが、専門医ではなく両弁護士が感想文風に仕上げた、医学的合理性を著しく欠いたピント外れの詐欺報告書でしかなかった。
2017年10月5日、碑文谷警察署に再び医療事故被害相談に訪れた。担当刑事ははなから迷惑顔で、威圧的、高圧的な態度に終始し、被害届の受理を拒否。
2018年1月12日、碑文谷警察署の担当刑事に新たな資料を用意したので、もう一度説明に伺いたいと電話したが、『病院を潰したいのですか』と言われ面会を拒絶。
東京医療センター、弁護士事務所、碑文谷警察署のどこに相談しても、医療事故ではないと否定されるばかりでまったく埒が明かないので、結局自分で医療事故であることを証明するしかないと考え、私なりの調査結果をまとめた。
≪≪≪医療事故に関与した医療関係者、弁護士、刑事≫≫≫
■東京医療センター眼科 研修医（現、医師）
■東京医療センター循環器科(現、心臓血管外科) 医師
東京医科大学卒の50歳代の医師。
医局内で若手医師を指導する立場のはずだが、・・・。
■東京医療センター産婦人科 主治医（現、慶応病院婦人科医師）
日本大学医学部卒
2008年4月 慶応病院で研修
2013年4月 東京医療センターに赴任
2013年5月 母の『卵巣癌の疑い』(腫瘍)の診察を始めた
2015年5月 母の腹水穿刺指揮
2015年6月 母亡くなる
2017年8月 研修医自殺の労災認定報道直後に系列の
慶応病院婦人科に栄転、医療事故隠蔽目的？
■東京医療センター産婦人科 研修医（故人）
鳥取大学医学部卒
2010年4月 福岡の医療法人の病院で初期研修
2013年4月 東京医療センターにて後期研修
2015年5月 母の腹水穿刺で内臓を損傷、研修6年目
2015年7月 医療過誤で過労自殺
2017年8月 労災認定
■東京医療センター産婦人科 元看護師長（退職）
東京医療センター(旧国立東京第二病院) 産婦人科看護師長
国立国際医療(研究)センター(旧国立東京第一病院) 看護部長
医療センター退職後に、母が『卵巣癌の疑い』で相談
向かいの家に居住、母とは四世代にわたる長い付き合い
■東京医療センター産婦人科 科長
慶応大学医学部卒
産婦人科科長
■東京医療センター企画課 職員
■中野なおクリニック 院長
訪問医療、循環器科医師
■中野なおクリニック 医師
訪問医療、内科医師 アルバイト勤務
■赤坂一ツ木法律事務所 弁護士
東大法卒 60歳台後半
■東京リベルテ法律事務所 弁護士
早大法卒 20歳台
■警視庁碑文谷警察署 刑事
刑事歴20年
2014年9月以降の、母の医療事故の核心部を手短に説明。
≪≪≪奇跡が起きた≫≫≫
2014年9月17日、主治医のカルテ。
≪腹部全体大分柔らかくなってきている≫
≪腫瘍縮小あり、TA(超音波エコー)で分かるレベルの腹水貯留なし≫
［2014-09-17 主治医カルテ］
2014年10月17日には、呼吸器科の医師から、
『奇跡が起きましたね』
『○○(母)さん、本が書けますね。』
と言われるほどに良くなった。
2014年10月22日、産婦人科の主治医からも『奇跡が起きた』と言われた。
2014年11月26日、主治医のカルテ。
≪張ってはいるが腫瘍は縮小あり、腸管が張っている≫
≪TV：腹水なし、腫瘍一部壊死を疑うエコー像あり≫
≪腹満の訴え強いが診察上は腫瘍は縮小しており全体は柔らかい≫
[2014-11-26 主治医カルテ]
≪≪≪白内障と診断≫≫≫
2015年1月21日、東京医療センター眼科研修医の診察で、白内障と診断。2月24日に白内障手術を予定。
2015年2月6日、1月23日測定の『2015-01-23標準12誘導心電図』を根拠に、『心房細動の疑いがあるので、心房細動の治療を受けなかったら、白内障の手術は行いません。』と眼科研修医から告げられ、循環器科医師の診察を受診。
[2015-01-23 標準12誘導心電図]
≪≪≪脳梗塞の心配≫≫≫
2015年2月9日に測定した『2015-02-09標準12誘導心電図』を根拠に、循環器科医師は『脳梗塞の心配があり、ほって置く訳には行かない』と告げた。
[2015-02-09 標準12誘導心電図]
≪≪≪24時間ホルター心電図検査≫≫≫
2015年2月12、13日、『24時間ホルター心電図検査』。
2015年2月22日、『24時間ホルター心電図検査』の判読コメントは、『要観察』で、『要治療』ではなかった。
[2015-02-22 24時間ホルター心電図判読レポート]
≪≪≪循環器科医師、心房細動治療薬処方≫≫≫
2015年2月23日、『24時間ホルター心電図検査』結果を受けて循環器科医師は、『本人と相談し抗凝固も含め投薬開始する』として、とりあえずメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を処方。
循環器科医師は『本人と相談』とカルテに書いているが、相談などではなく明白な脅迫であった。母は『もうそのままでいい』と言ったのに『脳梗塞になる』と脅して服用を承諾させた。
2015年2月9日の循環器科医師のカルテに記載された『血圧は127/75』、2月23日の『血圧は126/80』で、ともに文句なしの正常値である。メインテート(降圧薬)を処方する必要性など、まったく認められないことは素人でも分かる。
≪≪≪白内障手術≫≫≫
2015年2月24日、右目の白内障手術。
2015年3月 3日、左目の白内障手術。
眼科研修医は、2015年1月23日に『心房細動の治療を受けなかったら、白内障の手術をしません。』と言っておきながら、心房細動治療薬のメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を、2月23日に服用し始めた翌日の、2月24日にはもう白内障手術をしている。
たった1日の心房細動治療薬服用で、白内障の手術をしたということは、そもそも白内障手術にあたって心房細動の治療など必要なかったということである。
眼科研修医は白内障手術をするにあたって、実質的にほとんどなんの意味もない心房細動の治療を求めている。単に形式的、事務的に処理しただけ。
心房細動の治療は、東京医療センターの保険診療点数稼ぎと、診療実績を増やすことだけが目的であったのか。
必要性に疑義のある眼科研修医の心房細動治療要求が、循環器科医師の最悪の処方で腹部膨満をもたらし、最後は主治医による致命的な腹水穿刺で、母を死出の旅に送り出してしまった。
≪≪≪エリキュース(抗凝固薬)追加処方≫≫≫
2015年3月9日、白内障の手術を終えたことで、循環器科医師はエリキュース(抗凝固薬)の服用を指示。
『24時間ホルター心電図検査』の結果が『要観察』で、『差し迫った脳梗塞の危険性がない』のに、他の病気に悪いと認識していながら、『卵巣癌の疑い』で腹水が溜まっている母に、血液をサラサラにするエリキュース(抗凝固薬)を処方したのは、あまりに無謀で無責任な医療行為である。
循環器科医師が測定した2015年2月9日の『血圧は127/75』、2月23日の『血圧は126/80』であった。2月23日からメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を飲み始めた2週間後の、3月9日の『血圧は95/47』と異常に低くなっている。
3月9日に循環器科医師自身が異常に低い血圧を測定しても、処方を変えようとしていない。なにも考えることなく、無意識、無造作に処方箋を書いているだけの無能、怠慢で無責任な医師。つまりバカ。
3月9日測定の『血圧が95/47』と低すぎるのに、服用中のメインテート(降圧薬)、シベノール(抗不整脈薬)を止めるどころか、さらにエリキュース(抗凝固薬)の服用まで指示している。循環器科医師が正常な精神状態にあるとは考えられない。やる気がないだけなのか、それとも病気なのか、一度精神科で精密検査する必要があろう。
≪≪≪循環器科医師、診療、処方を訪問医に丸投げ≫≫≫
2015年3月9日、循環器科医師は訪問医宛ての『診療情報提供書』に、診察、処方を丸投げする意向を書き記し、4月1日に母経由で訪問医に手渡した。
『診療情報提供書』には、循環器科医師の『診断内容と処方のみ』が書かれているが、『24時間ホルター心電図検査』結果は添付されていない。検査データも渡さないで診察と処方を丸投げするなど、まともな医師のやることではない。
[2015-03-09 診療情報提供書 循環器科医師→訪問医]
脳梗塞になると脅して、心房細動治療薬3種を処方したのだから、循環器科医師自身が心電図検査等による経過観察をしながら、処方の適否を見きわめ、適宜見直していくのが医師としての最低限かつ当然の責務であろう。まともに経過観察もしないで、はじめから訪問委に診察、処方を丸投げするつもりでいたとは、まことにもって無責任で不埒極まりない医師である。
循環器科医師は『24時間ホルター心電図検査』結果を、意図して『診療情報提供書』に含めなかったようだ。『診療情報提供書』に含めれば、検査結果が『要観察』で『要治療』ではないことが分かってしまい、心房細動治療薬処方の必要がないことがバレるのを懸念したのであろう。
医師に課された説明責任、告知義務は患者に対してだけでなく、『丸投げ』する相手の医師に対しても負っているはずだ。循環器科医師は医師としての使命、責任、義務をまったく自覚できていない、愚かで始末に負えないクズ医師。
≪≪≪循環器科医師、診療放棄≫≫≫
2015年3月30日、循環器科医師は『通院も大変だろうから今後は訪問医から薬を頂きなさい』と言って、3月9日に作成しておいた『診療情報提供書』を母に渡し、母が4月1日に訪問医に手渡した。3月9日のエリキュース(抗凝固薬)処方後初めての診察日であった。
『診療情報提供書』には、信頼性に欠ける『循環器科医師の診断内容』と『処方薬の情報』のみを記入し、『24時間ホルター心電図検査』結果は渡していない。
訪問医にしてみれば、検査結果がないから診察も満足にできず、『循環器科医師のデタラメな診断を鵜呑み』にして、単に処方箋を出すだけになってしまう。循環器科医師による『常軌を逸した無責任で無分別な丸投げ行為』は医師に値しない愚かで情けなく愚劣な所業である。
≪≪≪脈拍低下で心房細動治療薬半減≫≫≫
2015年4月1日の訪問医の往診で、『血圧104/44、脈拍41』だったので、クリニックに戻ってからメインテート(降圧薬)は朝だけ服用するようにと、訪問医が訪問医院長の指示で電話してきた。4月6日にはさらにシベノール(抗不整脈薬)も朝だけにして夜は飲まないよう電話で連絡してきた。
何ともいえぬダルさを感じ、どうにも具合が悪いので、母が訪問医に問い合わせた結果、処方薬を半減することになった。体調不良の原因が医師が処方した心房細動治療薬の副作用であると分った。
≪≪≪循環器科医師、処方変更の必要はない≫≫≫
2015年4月13日予約外で循環器科を訪れ、4月1日の訪問医の診察で『血圧104/44、脈拍が41』だったので、訪問医からメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を半減するよう指示されたと循環器科医師に相談。
循環器科医師は、
≪脈拍40台というのが『正確に脈をカウントできていたかどうかが問題』。 脈拍60
台が続いているのであれば『元通りの処方に戻して』いただいてもよろしいのでは
ないでしょうか。≫
と言って、訪問医の指示による減薬ではなく、循環器科医師の最初の処方に戻すよう指導されたが、戻さなかった。循環器科医師にこれ以上相談しても無駄と分かり、循環器科医師の受診を止めた。
[2015-04-13 循環器科 循環器科医師カルテ]
脈拍が60台に戻ったのは、訪問医の指示でメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を半減したことによる。バカな循環器科医師にはその程度のことも理解できないようだ。
≪≪≪循環器科医師の不可解な対応≫≫≫
2015年2月23日にメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を服用始める前から血圧、脈拍ともに正常値を保っているのだから、無理してメインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)を飲む必要などなかった、というより服用すべきではなかった。
脈拍が40台にまで下がったのは、メインテート(降圧薬)とシベノール(抗不整脈薬)服用の副作用であろう。
母が体調不良を訴え、訪問医がそれをみかねて、処方薬の減薬を指示したと話しても、自らの処方を見直そうとせず、最初の処方の維持を求めるとは、循環器科医師は状況変化に適切に対応できない、『思考停止状態の愚鈍なバカ医師』。
循環器科医師は、昔取った既得権の医師免許の上にあぐらをかいて、漫然と惰性で診察を続ける『無能なポンコツ医師』。
循環器科医師の処方薬のおかげで、腹水が溜り腹部に圧迫感を感じるようになったことが、主治医による腹水穿刺につながった。無知、無能で無責任な循環器科医師の『百害あって一利なし』の処方によって、母は塗炭の苦しみを味わされ、崖っぷちに立たされることになった。
≪≪≪心房細動治療薬すべて服用中止≫≫≫
2015年4月22日、産婦人科主治医は、母がお腹が辛いというので、処方した循環器科医師に相談することなく、メインテート(降圧薬)、シベノール(抗不整脈薬)、エリキュース(抗凝固薬)すべての服用中止を指示した。これでやっと循環器科医師のバカな処方を止めることができた。
≪≪≪腹水抜きを検討≫≫≫
2015年4月22日、主治医の診察に同席した元看護師長が腹水抜きを直談判。
主治医は『穿刺は肝臓・小腸近く、現時点の量ではリスクの方が恐い』と、腹水を抜くには量が少ないことを危惧。
[2015-04-22 主治医カルテ]
≪≪≪腹水抜き一時保留≫≫≫
2015年4月22日午后、元看護師長と病院から帰宅した母が、これから一週間様子をみて来週、主治医が今後の方針を決めてくださることになったと話した。
この時の母は明るい展望を持ち、来週の主治医の方針決定を期待して待っている感じだった。不安や心配を窺わせるような兆候はまったくなかった。
≫≫≫腹水抜きの注意点≪≪≪
自ら開発した『KM-CARTを使った腹水治療で5年足らずで4000例(2016年8月まで)』におよぶ実績がある、都内豊島区要町病院腹水治療センター長松崎圭祐医師の解説記事を引用。
≪『腹水を抜いてただ廃棄』するだけでは、『体力維持に必須のアルブミン(栄養
分)』や『グロブリン(免疫関連物質)』等のタンパク質も腹水と一緒に抜き取られて
しまうため、『急速に患者の体力が低下』して『全身状態が悪化』し、さらに腹水
が溜まりやすくなるという悪循環を招き、『死期を早めるだけ』なので、腹水を抜
いてただ捨ててはいけないというのが現代医療の常識である。≫
≪≪≪腹水抜きを決める≫≫≫
2015年4月28日、主治医は母に、
≪2015/4/24採血の血液検査は、腫瘍マーカー類は横ばいないしは下がっており、
血液検査の結果も申し分ない。≫
と説明した。『卵巣癌の疑い』については少なくとも悪化はしていないという診断であった。
[2015-04-28 腫瘍マーカー図]
4月28日、元看護師長は自身の予定を変更して、先週に引き続き診察に同席して腹水抜きを強く働きかけたことで、4月22日にはリスクを懸念して腹水穿刺の実施をためらっていた主治医が、お腹を楽にするため腹水抜きを連休明けの5月7日、8日に実施すると決めた。
4月28日、病院から帰ってきた母は意気揚揚としていて、これでやっと楽になれる思っていたようで、放射線治療や白内障手術の時とは違って、『一抹の不安も感じていない様子』だった。私はこの時はじめて母が腹水抜きをすることを知らされた。
母の表情から判断するに、主治医も元看護師長も腹水抜きのリスクを母にまったく説明しないで、腹水を抜けばお腹が楽になるとだけ話して腹水抜きを決めたようだ。主治医と元看護師長による『未必の故意』による腹水穿刺であった。
腹水抜きに当たって、家族への事前説明も同意書の提出も求められなかった。
≪≪≪主治医、『今後は腹水穿刺を繰り返す』≫≫≫
4月28日、主治医は訪問医宛ての『診療情報提供書』に、連休明けの5月7日に腹水穿刺するとしたうえで、『今後は腹水穿刺を繰り返す』と記載。
[2015-04-28 診療情報提供書]
4月22日のカルテで『穿刺は肝臓・小腸近く、現時点の量ではリスクの方が恐い』と、腹水量の少なさを懸念していながら、腹水穿刺を決めた4月28日には、腹水穿刺する前から『今後は腹水穿刺を繰り返す』と記載。
≪≪≪腹水穿刺は死期を早める≫≫≫
廃棄するだけの腹水穿刺を繰り返せば、『体力維持に必須のアルブミン(栄養分)』や『グロブリン(免疫関連物質)』等のタンパク質も腹水と一緒に抜き取られてしまうため、急速に体力が低下して、全身状態が悪化し、さらに腹水が溜まりやすくなって、死期を早めるだけである。
これほど重大な情報を患者、家族にはなんの説明もしないで、腹水抜きをするとは、『説明責任と告知義務をないがしろ』にした、無責任極まりない処置で、『医師としての倫理規範に反する重大な背信行為』である。
主治医は腹水穿刺を繰り返せば体力を消耗し、衰弱を進めて死期を早めてしまうことを、まったく理解していない。だから腹水量が少ないにもかかわらず安易に腹水穿刺を決めたのであろう。あまりに未熟、無知、無謀で、これは『医療過誤』どころか『医療犯罪』にも相当する異常な処置であった。
主治医には医師として腹水穿刺をする資格などまったくないということである。このような人物が医師面下げて診療に当たるなど、言語道断ではないか。
母が絶大な信頼を置いていた主治医と元看護師長は、母の期待、希望を無残にも裏切って、絶体絶命の崖っぷちに立たせた。
≪≪≪心房細動治療薬中止で体調上向く≫≫≫
2015年5月1日、心房細動治療薬の服用を中止したことで、食欲が元に戻る。
2015年5月4日頃には以前にくらべ体もだいぶ楽になり、家事も問題なくこなしていた。
≪≪≪腹水抜き初日≫≫≫
2015年5月7日、8日の腹水抜きは主治医の指揮、指導のもと『研修6年目』の研修医が実施。研修医は『精神疾患を発症して、抑うつ状態で注意力が減退』した状態であった。
5月7日、研修医が、腹水1000mL抜去してセルブロックに提出。
5月8日、主治医が研修医に、さらに1000mL目標にドレナージを指示。
2015年4月22日の超音波エコー装置での診察で、腹水量が少ない(1700mL)と確認していたのに、初日の5月7日に1000mL抜いたにもかかわらず、翌日の5月8日も漫然とさらに1000mL目標にドレナージすると、主治医はカルテに記載。
主治医の怠慢による無謀で杜撰な目標設定で、研修医が内臓を損傷することになったことを考えると、主治医の責任は極めて重大で、決して見逃すことができない。
≪≪≪研修医、内臓を損傷≫≫≫
5月8日、研修医のカルテには、
≪腹水700mLで流出が止まった≫
≪(穿刺針の)向きや深さを変えたり、シリンジ(注射器の筒)で陰圧かけるも引けず。≫
≪腹水穿刺終了とした。≫
と記録されている。
[2015-05-08 研修医カルテ]
腹水穿刺では腹壁と腸管との距離が十分に空いている、安全な穿刺位置をエコー装置で探して、穿刺針を腹腔内の腹水溜まりに刺し込み、穿刺針が抜け落ちないように腹部にテープで固定する。
腹水が抜け切ってしまうと、メインの腹水溜まりがあった腹腔内にスペースがなくなるので、腹部にテープで固定されている穿刺針は、必然的に内臓に突き刺さる。
700mlで腹水流出が止まった時点で、すでに内臓に突き刺さっている穿刺針で、研修医はさらに内臓を突き刺しまくった。つまり内臓に穴を開けまくったということである。なんという恐ろしいことをしてくれたんだ。こんなことされたら、あとは苦しみながら死んでいくだけではないか。実際そうなってしまったが。
腹水の流出が止まった時点で、メインの腹水溜まりの腹水は全部抜け切って穿刺針が内臓に突き刺さっており、これだけでも体調を維持するうえで極めて重大な状況であるのに、さらに内臓に繰り返し穴をあけて内臓を損傷させている。
しかもシリンジ(注射器の筒)で陰圧かけたということは、内臓器内から内容物を吸引しようとしたということで、常識的にありえない愚行であり、とてつもないダメージを体に与えた。
これは明らかに研修医が犯した重大な医療事故であり、腹水穿刺を指揮、指導した主治医による無謀で杜撰な穿刺目標が誘因となったことを考えると、研修医以上に主治医の医療事故に対する責任は重大である。
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